Bilan déglutition chez la personne âgée : dysphagie, EHPAD, aidants

La déglutition, geste automatique des dix premières décennies, devient pour beaucoup de personnes âgées un effort. La presbyphagie (vieillissement physiologique de la déglutition) et la dysphagie (trouble pathologique) sont fréquentes, sous-diagnostiquées et porteuses de risques sérieux : dénutrition, déshydratation, pneumopathie d'inhalation, hospitalisations évitables, perte d'autonomie.

L'orthophoniste est l'un des acteurs centraux du bilan et de la rééducation de la déglutition, à domicile comme en établissement. Cet article guide les aidants, familles et professionnels de santé sur les signaux à reconnaître, le bilan, et la conduite à tenir.

Ce contenu est informatif et ne remplace pas l'avis du médecin et de l'orthophoniste consultés. Pour le cadre général de l'acte, voir le pilier Bilan orthophonique : guide complet.

1. Comprendre la déglutition et son vieillissement

La déglutition est un acte coordonné qui mobilise plus de trente muscles et plusieurs nerfs crâniens. Elle comporte schématiquement trois temps :

• Temps oral : préparation du bol alimentaire, mastication, propulsion vers le pharynx.
• Temps pharyngé : passage protégé devant les voies aériennes, fermeture du larynx.
• Temps œsophagien : descente vers l'estomac.

Avec l'âge, plusieurs modifications surviennent :

• diminution de la force des muscles bucco-faciaux et pharyngés ;
• baisse de la sensibilité oropharyngée ;
• ralentissement du déclenchement du réflexe de déglutition ;
• réduction de la salivation, fragilisation de l'état dentaire ;
• effets secondaires de certains médicaments (psychotropes, anticholinergiques).

Ces évolutions définissent la presbyphagie, qui n'est pas une maladie. Lorsqu'elles s'aggravent ou s'accompagnent d'incidents (fausses routes, douleur, perte de poids), on parle de dysphagie, qui justifie un bilan.

2. Pourquoi c'est sérieux

Selon les travaux de l'INSERM et les données de la Société Francophone de Gériatrie et Gérontologie (SFGG), la dysphagie est associée à plusieurs complications majeures chez la personne âgée :

• Pneumopathies d'inhalation : passage d'aliments, de liquides ou de salive dans les voies aériennes. Première cause infectieuse de mortalité en EHPAD.
• Dénutrition : par évitement des aliments, peur de manger, repas raccourcis.
• Déshydratation : les liquides clairs sont souvent les plus difficiles à avaler.
• Isolement social : honte, refus de manger en collectivité, repli.
• Hospitalisations en cascade, perte d'autonomie, entrée en EHPAD précipitée.

La dysphagie est aussi un signe d'appel : elle peut révéler une maladie neurologique (Parkinson, démence à corps de Lewy, maladie d'Alzheimer évoluée, AVC silencieux, sclérose latérale amyotrophique), une pathologie ORL, une iatrogénie médicamenteuse.

3. Les signaux d'alerte à reconnaître

Aidants et soignants de proximité sont en première ligne. Les signes suivants justifient un avis médical, puis orthophonique.

3.1 Pendant le repas

• Toux ou raclement de gorge répétés.
• Voix « mouillée » ou modifiée après avoir avalé.
• Repas qui s'éternisent, fatigue inhabituelle à table.
• Aliments qui restent en bouche, accumulation dans les joues.
• Refus de certaines textures (viande, pain, légumes filandreux) ou des liquides clairs.
• Régurgitations, sensation de blocage.

3.2 En dehors des repas

• Perte de poids inexpliquée.
• Épisodes répétés de fièvre, de bronchites, de pneumopathies.
• Hypersalivation ou, au contraire, bouche sèche.
• Modification de la voix au quotidien.
• Refus progressif des invitations à manger.

3.3 Drapeaux rouges immédiats

• Fausse route franche avec étouffement.
• Cyanose ou détresse respiratoire pendant un repas.
• Fièvre persistante chez une personne ayant des troubles connus de la déglutition.

Dans ces cas, appel du 15 si besoin, puis évaluation médicale.

4. Le bilan orthophonique de la déglutition

Le bilan de la déglutition est inscrit dans le champ d'intervention de l'orthophoniste, rappelé par la FNO. Il est remboursé par l'Assurance Maladie sur prescription médicale, et souvent réalisé en lien étroit avec le médecin traitant, le gériatre, le neurologue ou l'ORL.

4.1 Anamnèse ciblée

• Antécédents médicaux et chirurgicaux (AVC, démence, Parkinson, cancers ORL).
• Traitements en cours (psychotropes, neuroleptiques, hypnotiques).
• État dentaire et prothétique.
• Évolution du poids, alimentation habituelle.
• Description des fausses routes : fréquence, circonstances, textures concernées.
• Recueil auprès de l'aidant familial ou de l'équipe soignante.

4.2 Examen clinique

• Inspection bucco-faciale, motricité linguale et labiale.
• Évaluation des praxies orales (souffler, claquer, faire des bisous, sortir la langue).
• Toux volontaire, voix, qualité phonatoire.
• Sensibilité oropharyngée.

4.3 Essais alimentaires

Réalisés avec prudence, en présence de l'aidant si possible :

• Différentes textures (eau gélifiée, liquide épaissi, purée lisse, semi-solide, solide).
• Différents volumes (cuillère à café, gorgée, plus grande quantité).
• Observation du temps de déclenchement, de la toux, de la voix après déglutition.

4.4 Tests étalonnés

Des outils standardisés peuvent être utilisés selon le contexte : tests de dépistage de la dysphagie, échelles d'évaluation de la sévérité, questionnaires de qualité de vie liée à la déglutition. L'orthophoniste choisit ce qui convient à l'état clinique et cognitif de la personne.

4.5 Compte-rendu et orientations

Le bilan se conclut par un compte-rendu écrit adressé au médecin prescripteur, comportant :

• la nature et la sévérité du trouble identifié ;
• les recommandations alimentaires (textures, postures, environnement) ;
• l'indication ou non d'une rééducation ;
• les orientations complémentaires (ORL, gastroentérologue, nutritionniste, kinésithérapeute respiratoire).

Pour décrypter le compte-rendu, voir Comprendre un compte-rendu de bilan orthophonique.

5. Spécificités à domicile, en EHPAD et en hospitalisation

5.1 À domicile

Le bilan peut être réalisé au cabinet ou, dans certaines conditions, à domicile lorsque la personne ne peut pas se déplacer. La cotation NGAP prévoit cette modalité. Les conseils donnés sont adaptés à l'environnement réel (cuisine, position de la table, aide à la prise des repas).

5.2 En EHPAD

La dysphagie est très fréquente en EHPAD. L'orthophoniste peut intervenir sur prescription médicale, en libéral ou via les équipes de l'établissement. Le bilan inclut souvent :

• des recommandations à l'équipe (textures à servir, postures à installer) ;
• un travail de coordination avec la cuisine et le personnel soignant ;
• un volet « formation des aidants » selon les modalités prévues.

5.3 En hospitalisation

Après un AVC, une décompensation respiratoire ou une chirurgie ORL, le bilan de déglutition est souvent réalisé pendant l'hospitalisation par un orthophoniste hospitalier. Le relais en ville est ensuite indispensable. Voir Bilan orthophonique après AVC.

6. Que se passe-t-il après le bilan ?

Trois grandes orientations sont possibles, parfois combinées.

6.1 Conseils et adaptations sans rééducation

Adaptation des textures, postures, modalités de prise des repas, environnement. Surveillance régulière.

6.2 Rééducation orthophonique

Séances ciblant la musculature oropharyngée, la coordination, la sensibilité, parfois la voix. La fréquence et la durée dépendent du diagnostic et de l'état général.

6.3 Orientation pluridisciplinaire

• ORL : naso-fibroscopie de la déglutition, exploration anatomique.
• Radiologue : vidéofluoroscopie (radio-cinéma de déglutition) dans les cas complexes.
• Diététicien : adaptation nutritionnelle, suivi du poids.
• Kinésithérapeute respiratoire.
• Gériatre : bilan global, révision médicamenteuse.

En cas de maladie évolutive, le projet thérapeutique inclut la dimension palliative : préserver le plaisir de manger, le lien social autour du repas, limiter les risques.

7. Prise en charge et remboursement

Le bilan et la rééducation de la déglutition sont remboursés par l'Assurance Maladie selon les conditions habituelles des soins paramédicaux conventionnés, sur prescription médicale (voir Prix et remboursement du bilan orthophonique).

Certaines situations peuvent ouvrir droit à une prise en charge à 100 % au titre d'une affection longue durée (ALD), notamment après un AVC ou dans le cadre de maladies neurodégénératives reconnues. La complémentaire santé prend en charge le reste à charge éventuel, selon le contrat.

8. Repères concrets pour les aidants

• Adopter une posture droite au repas : dos calé, tête légèrement penchée en avant pour avaler.
• Privilégier un environnement calme, sans télévision, en limitant les conversations qui font « parler la bouche pleine ».
• Ne jamais donner à boire à une personne semi-allongée.
• Vérifier les textures recommandées par l'orthophoniste : ne pas réintroduire seul une texture proscrite.
• Surveiller le poids une fois par semaine.
• Tenir un journal des incidents (date, contexte, texture, signe observé) à présenter au médecin et à l'orthophoniste.
• Demander une formation : certaines structures et associations proposent des temps d'information dédiés aux aidants.

FAQ — Bilan déglutition et dysphagie

Mon proche tousse à chaque repas, est-ce grave ? La toux pendant ou après la déglutition n'est pas anodine. Elle justifie un avis médical, puis un bilan orthophonique de la déglutition.

Faut-il une ordonnance pour un bilan déglutition ? Oui, comme pour tout bilan orthophonique remboursé. Le médecin traitant, le gériatre, le neurologue ou l'ORL peut prescrire. Voir Faut-il une ordonnance pour un bilan orthophonique en 2026 ?.

Le bilan peut-il se faire à domicile ? Oui, dans les conditions prévues par la NGAP, lorsque la personne ne peut pas se déplacer.

Les eaux gélifiées sont-elles toujours nécessaires ? Pas systématiquement. Elles sont indiquées pour certains profils de dysphagie aux liquides. L'orthophoniste précise les textures adaptées au cas par cas.

Faut-il poser une sonde si la dysphagie est sévère ? La décision relève du médecin et d'une discussion pluridisciplinaire, incluant la famille et la personne quand elle peut s'exprimer. Une dysphagie sévère ne signifie pas automatiquement nutrition artificielle.

Combien de temps dure une rééducation ? Variable, de quelques séances à plusieurs mois, selon le diagnostic et l'évolution. L'orthophoniste réévalue régulièrement.

Pour aller plus loin

• Pilier : Bilan orthophonique : guide complet
• Bilan orthophonique adulte : indications et déroulé
• Bilan orthophonique après AVC : aphasie, dysarthrie, déglutition
• Prix et remboursement du bilan orthophonique

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Sources principales : HAS, INSERM, Société Francophone de Gériatrie et Gérontologie (SFGG), FNO, Améli. Article informatif, dernière mise à jour : 2026-05-11. En présence de signes inquiétants pendant un repas (étouffement, détresse respiratoire), appeler le 15.