Double dys et comorbidites : TDA/H, troubles associes, profils multiples

"Mon enfant est dyslexique, et on nous parle maintenant de TDA/H", "elle est dyspraxique, mais aussi tres lente en lecture", "il a un PAP pour la dyslexie, mais c'est l'anxiete qui le bloque" : la realite clinique des troubles dys est presque toujours plurielle. Un trouble dys isole, sans aucun trouble associe, est l'exception plutot que la regle. Cet article fait le point sur les comorbidites les plus frequentes, leurs implications diagnostiques et leurs prises en charge coordonnees, sources HAS, INSERM et DSM-5 a l'appui.

A retenir — Ce contenu informatif ne remplace pas l'avis d'un medecin, d'un orthophoniste ou d'un neuropsychologue. Aucun auto-diagnostic n'est possible. Pour un panorama plus large, voir Troubles dys enfant : guide complet.

Pourquoi les troubles dys s'associent-ils si souvent ?

Selon le rapport INSERM 2007 et les donnees plus recentes (Pennington, Cognition, 2006 ; consensus CATALISE 2017) :

• 60 a 70 % des enfants dys presentent au moins un autre trouble neurodeveloppemental associe.
• Les troubles neurodeveloppementaux (dys, TDA/H, TSA, TDC = trouble developpemental de la coordination, anciennement dyspraxie, deficience intellectuelle) partagent des facteurs de risque communs (genetiques, neurobiologiques).
• Le modele "multiple deficit" (Pennington, 2006) propose que la plupart des troubles d'apprentissage resultent de combinaisons de faiblesses cognitives plutot que d'un deficit unique.

Concretement, l'isolement diagnostique est rare : un enfant suivi pour dyslexie a une forte probabilite de presenter aussi des difficultes attentionnelles, de coordination, langagieres ou emotionnelles. Identifier ces comorbidites est essentiel pour proposer une prise en charge adaptee et coordonnee.

Source INSERM 2007 — Expertise collective troubles specifiques des apprentissages

Le "double dys" et le "multi-dys"

Le terme "double dys" designe la coexistence de deux troubles dys chez le meme enfant. Configurations frequentes :

• Dyslexie + dysorthographie — quasi-systematique : 85 a 95 % des dyslexiques presentent egalement une dysorthographie associee (cf Dysorthographie ou dyslexie).
• Dyslexie + dyscalculie — 25 a 40 % des dyslexiques (Wilson et Dehaene, Developmental Science, 2009).
• Dyslexie + dyspraxie (TDC) — 30 a 50 % d'associations selon les etudes (Kaplan et al., 1998).
• TDLO (dysphasie) + dyslexie — 50 a 65 % des enfants avec TDLO developpent une dyslexie au cours du CP-CE1.
• Multi-dys — coexistence de 3 troubles dys ou plus. Plus rare mais non exceptionnel, designe souvent un trouble neurodeveloppemental plus global.

Implications

• Un enfant double dys a un retentissement scolaire majore par rapport a un dys isole.
• Les prises en charge doivent etre coordonnees (orthophoniste + ergotherapeute + psychomotricien selon les profils).
• Le bilan doit etre pluridisciplinaire d'emblee si plusieurs domaines sont touches.
• Le dossier MDPH a plus de chances d'aboutir a un PPS / AESH (cf AESH et MDPH).

Dys + TDA/H : la comorbidite la plus frequente

Donnees

• 30 a 40 % des dys presentent un TDA/H associe (Willcutt et Pennington, Journal of Learning Disabilities, 2000 ; INSERM 2007).
• 15 a 30 % des enfants TDA/H presentent une dyslexie (selon le seuil diagnostique retenu).
• Le chevauchement neurobiologique entre dys et TDA/H est documente : regions frontales (attention, inhibition) et temporo-occipitales (lecture) souvent co-impactees.

Pourquoi c'est piegeux

Les deux troubles peuvent se masquer mutuellement :

• Un enfant TDA/H lit lentement parce qu'il decroche mid-paragraphe (et non parce qu'il est dyslexique).
• Un enfant dyslexique se deconcentre parce que la lecture lui coute beaucoup (et non parce qu'il est TDAH).
• Le retentissement scolaire est tres similaire : devoirs interminables, decrochage en classe, baisse des resultats.

Seul un bilan pluridisciplinaire (orthophonique + neuropsychologique) peut distinguer :

• Une dyslexie pure (TR de lecture pathologique, attention preservee).
• Un TDA/H pur (TR de lecture normaux quand attention soutenue, attention pathologique aux tests).
• Une double comorbidite (deficit dans les deux registres).

Bilan

• Bilan orthophonique — tests etalonnes de langage ecrit (ODEDYS, EVALEO).
• Bilan neuropsychologique — echelles WISC-V (avec analyse des indices : indice de Vitesse de Traitement et de Memoire de Travail particulierement informatifs), tests attentionnels (TEA-Ch, NEPSY-II).
• Diagnostic TDA/H — pose par un medecin (pediatre, psychiatre, neuropediatre), sur la base d'echelles parents / enseignants (Conners, ADHD-RS) et d'un entretien clinique. Le bilan neuropsy aide mais ne diagnostique pas seul.

Prise en charge

• Reeducation orthophonique sur la dyslexie / dysorthographie.
• Suivi medical du TDAH : prise en charge globale (psychoeducation, eventuellement traitement medicamenteux apres avis specialise).
• Suivi psychologique ou psychomotricien selon les profils.
• Amenagements scolaires : PAP ou PPS souvent indiques.

Source HAS — TDA/H reperer la souffrance et accompagner

Dys + dyspraxie (TDC)

Donnees

Le trouble developpemental de la coordination (TDC, DSM-5 F82) — anciennement appele dyspraxie — est associe a une dyslexie dans 30 a 50 % des cas (Kaplan et al., 1998).

Profil clinique

• Enfant dys qui ecrit mal et tres lentement, au-dela de ce que la dyslexie seule explique.
• Maladresse motrice (s'habille difficilement, court mal, jeux de ballons compliques).
• Difficultes en geometrie, dessin, decoupage.
• Organisation spatiale du cahier laborieuse.

Bilan complementaire

• Bilan psychomoteur ou ergotherapique indispensable.
• Le WISC-V apporte aussi des informations (indice de Raisonnement Visuo-Spatial souvent en retrait).

Voir Dyspraxie enfant.

Dys + TSA (trouble du spectre de l'autisme)

Donnees

• 15 a 30 % des enfants avec TSA "verbaux" et de bon niveau intellectuel presentent egalement un trouble specifique des apprentissages (dys).
• La detection est souvent tardive car les comportements TSA (interets restreints, difficultes pragmatiques) masquent les difficultes dys.

Profil clinique

• Difficultes en lecture-comprehension predominantes (la dechiffrage peut etre conserve, voire en avance — profil "hyperlexique" frequent dans le TSA).
• Difficultes pragmatiques massives : comprehension du langage non-litteral (ironie, double-sens, expressions imagees), conversations conversationnelles.
• Interets restreints, comportements repetitifs, sensibilites sensorielles.

Bilan

• Orientation vers un CRA (Centre Ressources Autisme) ou un specialiste TSA.
• Bilan pluridisciplinaire : orthophonique, neuropsychologique, eventuellement psychiatrique.

Prise en charge

Coordonnee, avec des objectifs distincts sur chaque trouble (la prise en charge TSA mobilise des methodes specifiques — ABA, TEACCH, IDDEES selon les profils — qui s'ajoutent a la prise en charge dys classique).

Ces sujets debordent le cadre de cet article — pour les troubles du spectre autistique, se referer aux CRA regionaux et a la HAS (recommandations 2018 autisme).

Dys + troubles emotionnels et anxieux

Donnees

• Risque double de troubles anxieux chez les enfants dys par rapport aux pairs (Carroll et Iles, British Journal of Educational Psychology, 2006).
• Risque double de symptomes depressifs a l'adolescence chez les dys (Maag et Reid, 2006).
• Anxiete scolaire, anxiete de performance, refus scolaire frequents.

Profil clinique

• Anxiete avant les evaluations.
• Plaintes somatiques le matin avant l'ecole (maux de ventre, maux de tete).
• Retrait social, isolement.
• Estime de soi degradee, sentiment d'echec chronique.

Bilan

Le suivi psychologique est souvent complementaire indispensable d'une prise en charge dys. Le psychologue scolaire, un psychologue de ville ou le dispositif MonSoutienPsy (12 seances annuelles remboursees) peuvent etre mobilises.

Voir Mon Soutien Psy — dispositif national de remboursement consultation psy

Dys + haut potentiel intellectuel (HPI)

Une combinaison sous-estimee

Les enfants HPI dys (parfois appeles "twice-exceptional" ou "2E") sont nombreux mais souvent mal identifies :

• Le QI eleve compense longtemps les difficultes dys, masquant le trouble.
• Le trouble dys masque souvent le HPI : l'enfant ne se distingue pas par la lecture (ou il est en difficulte), il peut passer pour "moyen".
• Le bilan psychometrique (WISC-V) revele souvent une forte dispersion : indices verbaux et de raisonnement eleves, indices de Vitesse de Traitement et de Memoire de Travail en retrait — le profil typique du 2E.

Implications

• Difficulte d'ajustement scolaire : l'enfant s'ennuie en classe (HPI) tout en peinant a suivre l'ecrit (dys).
• Risque de decrochage paradoxal ou de trouble du comportement.
• Necessite une prise en charge specifique : orthophonie pour le dys + accompagnement pedagogique HPI (saut de classe, enrichissement, pedagogies actives) + souvent un soutien psychologique.

Bilan pluridisciplinaire : comment ca s'organise ?

Face a un profil potentiel multi-dys, la demarche optimale :

1. Consultation medicale initiale (medecin generaliste, pediatre, neuropediatre, medecin scolaire) — entretien, examen, prescription des bilans. 2. Bilan ORL et ophtalmologique — eliminer les causes sensorielles. 3. Bilan orthophonique etalonne — langage oral et/ou ecrit selon les plaintes. 4. Bilan neuropsychologique — WISC-V + tests attentionnels et executifs. 5. Bilan psychomoteur ou ergotherapique si suspicion TDC. 6. Synthese pluridisciplinaire — idealement coordonnee par un medecin specialise (neuropediatre, pediatre du developpement) ou un centre du langage (CHU) ou un CMPP.

Selon la HAS 2017, la coordination pluridisciplinaire est la cle. Les structures publiques specialisees :

• Centres de reference des troubles du langage et des apprentissages (CRTLA) — CHU.
• CMPP (Centres Medico-Psycho-Pedagogiques) — gere les bilans et certaines prises en charge.
• CMP (Centres Medico-Psychologiques) — pediatriques, pour les troubles plus globaux.
• SESSAD (Services d'Education Speciale et de Soins A Domicile) — pour les enfants notifies MDPH avec PPS.

Source HAS 2017 — Parcours de sante troubles specifiques langage et apprentissages

Prise en charge coordonnee : limites pratiques

En theorie, un enfant dys + TDA/H + dysorthographie devrait beneficier de plusieurs suivis simultanes. En pratique :

• Les agendas familiaux sont satures : 2-3 seances de reeducation par semaine + suivi medical + ecole + activites = surcharge.
• Les listes d'attente sont longues (orthophonie 6-12 mois en zones tendues, neuropsychologie 3-6 mois).
• Les couts peuvent etre importants : neuropsy non remboursee (200-500 EUR un bilan), psychomotricien non rembourse hors PPS, etc.

Strategies pragmatiques :

• Hierarchiser les prises en charge : commencer par celle qui a le retentissement le plus visible (souvent l'orthophonie pour la dyslexie).
• Demander un PPS avec dossier MDPH si plusieurs troubles severes : permet l'acces au SESSAD (prise en charge coordonnee gratuite) et aux financements MDPH.
• Coordonner via le medecin traitant ou le centre de reference.

Erreurs frequentes

• "Un seul trouble a la fois, on verra apres pour les autres" — risque de masquer un trouble qui va s'aggraver. Le bilan pluridisciplinaire d'emblee est preferable des qu'il y a plusieurs plaintes.
• "C'est juste de la mauvaise volonte" — un enfant multi-dys est en surcharge cognitive permanente. La fatigue, le decrochage, l'opposition sont des symptomes, pas des comportements moraux.
• "L'un explique l'autre" — non. Une dyslexie n'explique pas un TDA/H et reciproquement. Les deux peuvent coexister independamment et necessitent chacun une prise en charge specifique.
• "On va attendre que la dyslexie s'arrange avant de regarder ailleurs" — sur des profils complexes, l'orthophonie seule peine a progresser tant que d'autres deficits (attention, motricite, anxiete) ne sont pas adresses. La prise en charge globale gagne du temps.

FAQ

Comment savoir si mon enfant a plusieurs dys ou un seul ?

Seul un bilan pluridisciplinaire peut le determiner. Indices a surveiller : difficultes massives qui depassent le perimetre attendu d'un trouble (par exemple : lecture lente + maladresse motrice + difficultes en calcul), retentissement disproportionne par rapport au diagnostic initial, plateaux de reeducation orthophonique malgre une bonne assiduite.

Le TDA/H se diagnostique-t-il par un orthophoniste ?

Non. Le diagnostic de TDA/H est medical, pose par un pediatre, un neuropediatre, un pedopsychiatre ou un psychiatre. L'orthophoniste peut suspecter un TDA/H au cours de son bilan et orienter, mais il ne pose pas ce diagnostic. Un bilan neuropsychologique aide a objectiver les difficultes attentionnelles et de fonctions executives.

Tous les bilans peuvent-ils etre faits par le meme professionnel ?

Non. Chaque professionnel a son champ : orthophoniste pour le langage, neuropsychologue pour les fonctions cognitives globales, psychomotricien et ergotherapeute pour la motricite, medecin pour le diagnostic medical. La coordination est essentielle — un compte-rendu de synthese par le medecin traitant ou un centre de reference permet de relier les bilans.

Mon enfant a une dyslexie ET un TDA/H : faut-il traiter d'abord lequel ?

Pas de priorite stricte — il faut les traiter en parallele, avec eventuellement une hierarchisation pragmatique selon le retentissement immediat. La reeducation orthophonique gagne souvent a etre engagee rapidement (delai d'attente long). En parallele, l'evaluation TDA/H avance avec le medecin specialise. Une fois le TDA/H pris en charge (psychoeducation, eventuellement traitement), la reeducation orthophonique est generalement plus efficace.

Mon enfant a une dysorthographie associee a sa dyslexie : c'est normal ?

Tres frequent : 85 a 95 % des dyslexiques presentent egalement une dysorthographie. Les deux troubles partagent les memes substrats phonologiques. La reeducation orthophonique travaille generalement les deux en parallele. Voir Dysorthographie ou dyslexie.

Le HPI peut-il "compenser" une dyslexie au point de la rendre invisible ?

Oui, surtout en primaire. Un enfant HPI dyslexique peut compenser ses difficultes de dechiffrage par des strategies semantiques avancees (deviner le mot a partir du contexte). Le trouble apparait alors plus tard, en 5e-3e quand la complexite des textes depasse les capacites de compensation. Un bilan psychometrique (WISC-V) est utile pour reperer ces profils 2E (Twice-Exceptional).

Quel professionnel coordonne le parcours d'un enfant multi-dys ?

Idealement, un medecin : le medecin traitant, le pediatre suivant l'enfant, ou un neuropediatre du centre de reference (CRTLA). En l'absence, le medecin scolaire peut aider. Sans coordination medicale, les parents se retrouvent souvent a piloter seuls, ce qui est epuisant.

A retenir

• Une dyslexie isolee est rare : 60 a 70 % des enfants dys presentent au moins un autre trouble associe.
• Dys + TDA/H (30-40 %), dys + dyspraxie (30-50 %), TDLO + dyslexie (50-65 %) sont les comorbidites les plus frequentes.
• Un bilan pluridisciplinaire est indispensable des qu'on suspecte plusieurs domaines touches.
• Les enfants HPI dys ("twice-exceptional") sont souvent mal identifies — leur QI eleve masque le trouble dys.
• La coordination medicale (medecin traitant, centre de reference) est la cle d'un parcours efficace.
• Les troubles emotionnels et anxieux doivent etre surveilles et pris en charge en parallele.

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Sources

• HAS 2017, "Comment ameliorer le parcours de sante d'un enfant avec troubles specifiques du langage et des apprentissages" — https://www.has-sante.fr/jcms/c_2822893
• HAS, conduite a tenir TDA/H — https://www.has-sante.fr/jcms/c_1362650
• INSERM 2007, Expertise collective "Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie" — https://www.inserm.fr/expertise-collective/dyslexie-dysorthographie-dyscalculie/
• DSM-5 (APA, 2013), troubles neurodeveloppementaux F80-F89.
• Pennington B.F., "From single to multiple deficit models of developmental disorders", Cognition, 101(2), 2006.
• Willcutt E. et Pennington B., "Comorbidity of reading disability and attention-deficit/hyperactivity disorder", Journal of Learning Disabilities, 33(2), 2000.
• Wilson A. et Dehaene S., "Number sense and developmental dyscalculia", Developmental Science, 12(6), 2009.
• Kaplan B. et al., "DCD may not be a discrete disorder", Human Movement Science, 17, 1998.
• Carroll J. et Iles J., "An assessment of anxiety levels in dyslexic students", British Journal of Educational Psychology, 76(3), 2006.

Ce contenu informatif ne remplace pas l'avis d'un medecin, d'un orthophoniste ou d'un neuropsychologue. Aucun auto-diagnostic n'est possible.